Loopclub Sportiva Gelrode

Gelro(n)de - Inschrijving voor JOGGER

(*) Velden met een asterisk zijn verplicht en wel om deze redenen!

(*)	Voornaam:
(*)	Naam:
(*)	Geslacht:	Mannelijk Vrouwelijk
(*)	Geboortedatum:
(*)	E-mail adres:
(*)	Woonplaats:
(*)	GSM:
	Sportclub:
(*)	Ik ben lid van Sporta:	Neen Ja
(*)	Afstand:
(*)	Tijdslot:	Slechts 40 plaatsen per tijdslot
(*)	Ik wens een opvouwbeker:	Neen Ja	Ik betaal hiervoor € 2,00

	Ik verklaar mij akkoord met het wedstrijdreglement (en dus ook met de daarin vermelde verwerking van mijn persoonsgegevens (Par. 5)). Dit wedstrijdreglement vindt u hier.
	*Ik verklaar medisch geschikt te zijn* en ik neem op eigen risico deel aan deze organisatie.**
	Ik stort VOOR 12/06/2024 het inschrijvingsgeld op rekeningnummer IBAN BE63 0682 2146 8508 met vermelding van mijn volledige naam, mijn keuze en afstand.